Aktivitetskatalog

Kataloget tager udgangspunkt i det tværsektorielle forløbsprogram for mennesker med type 2-diabetes og er udarbejdet i forbindelse med etableringen af de lokale diabetesudvalg omkring Sygehus Lillebælt, Sygehus Sønderjylland og Sydvestjysk Sygehus samt reetableringen af Fyns Diabetesudvalg.

Kataloget er udarbejdet af det tværsektorielle kerneområde i Steno Diabetes Center Odense efter aftale med partnerkoordinatorerne på Sygehus Lillebælt, Sygehus Sønderjylland, Sydvestjysk Sygehus og Odense Universitetshospital.

Formål
Formålet med aktiviteten er at følge op på den lokale implementering af tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med type 2-diabetes (herefter benævnt forløbsprogrammet).

Forventet udbytte
Aktiviteten understøtter den lokale implementering af forløbsprogrammet i kommuner, sygehuse og almen praksis samt på tværs af disse.

Primære aktører
Somatiske og psykiatriske sygehuse, kommuner, almen praksis, apoteker

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter, hvor langt aktørerne er med implementeringen af forløbsprogrammet. Drøftelsen kan eksempelvis tage udgangspunkt i følgende:

• sektorernes opgaver i relation til forløbsprogrammet
• implementeringsaktiviteter, herunder kompetenceudviklingsaktiviteter
• lokal monitorering af implementeringen, herunder status på monitoreringsaktiviteter og/eller igangsættelse af sådanne

På baggrund af drøftelsen udarbejder det lokale diabetesudvalg eventuelt en plan for, hvordan sektorerne kan styrke implementeringen af forløbsprogrammet.

OBS! Aktiviteten bør ske i overensstemmelse med/tæt relation til arbejdet i de lokale samordningsfora (SOF'er)*, da ansvaret for den lokale implementering formelt er placeret her.

Inspirationskilder
Fyns Diabetesudvalg har udarbejdet en plan for implementering af forløbsprogrammet i det fynske område. Planen beskriver opgaver, implementeringsaktiviteter mm.

Kontaktperson: Arne Gårn, repræsentant i Fyns Diabetesudvalg, arne.gaarn@rsyd.dk.

* De lokale SOF’er = de lokale samordningsfora. Disse tværsektorielle fora er nedsat som led i implementeringen af den regionale Sundhedsaftale. Der er nedsat et somatisk samordningsforum (SOF) og et psykiatrisk samordningsforum (PSOF) for hvert sygehus i Region Syddanmark.

Formål
Formålet med aktiviteten er at afdække behovet for kompetenceudvikling i relation til diabetes. 

Forventet udbytte
Aktiviteten kan medføre fælles lokale kompetenceudviklingsaktiviteter, som opkvalificerer fagpersoner på tværs af sektorer, til gavn for mennesker med diabetes.

Primære aktører
Almen praksis, sygehus, kommuner

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg afdækker behovet for kompetenceudvikling blandt fagpersoner i egne organisationer.

Afdækningen kan eventuelt tage udgangspunkt i følgende spørgsmål:

• Er der områder, at I mener, at sundhedspersonalet med fordel kunne få løftet deres kompetencer?
• Er der områder, hvor I mener, at sundhedspersonalet mangler nye kompetencer?
• Har personalet f.eks. fået nye arbejdsområder og større krav til viden og færdigheder?
• Er der registreret mange utilsigtede hændelser eller andre indikatorer, som kan pege på dette?
• Er alt personalet klædt tilstrækkeligt på til at prioritere i opgaverne?
• I hvor høj grad har personalet kendskab til de forskellige sektorers arbejdsopgaver og –gange og dermed i stand til understøtte det tværsektorielle samarbejde og kommunikation?

Det lokale diabetesudvalg drøfter om der er sammenfald og fælles behov, og beslutter om der ønskes fælles kompetenceudvikling omkring disse behov og i så fald hvordan den videre proces gribes an, fx i samarbejde med SDCO.

Afdækningen kan også bidrage til at pege på nogle temaer, som er relevante for de årlige vidensmøder, jf. aktivitet 3.

Inspirationskilder
Kommunal kompetenceprofil, som er under udarbejdelse i samarbejde mellem syddanske kommuner og Steno Diabetes Center Odense. Forventes færdig i 2021.

Kontaktperson: Karina Vejrum Sørensen, konsulent, Steno Diabetes Center Odense karina.vejrum.sorensen@rsyd.dk.

Formål
Formålet med aktiviteten er at udveksle viden om lokal praksis og lokale erfaringer i en udvidet kreds af lokale aktører.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan bidrage til, at mennesker med diabetes oplever sammenhængende forløb, hvor fagpersonerne har viden om hinandens praksis.

Aktiviteten kan også medføre, at fagpersoner oplever at have forståelse for øvrige sektorers arbejdsgange og hverdag.

Primære aktører
Almen praksis, sygehus, kommuner

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg arrangerer et videns møde eller et udvidet udvalgsmøde med udgangspunkt i et udvalgt tema i relation til diabetes.

På vidensmødet udveksler deltagerne erfaringer og viden om det udvalgte tema, eventuelt med udgangspunkt i en faciliteret proces.

Deltagerne på vidensmøderne afhænger af det pågældende tema, og rækker ud over repræsentanterne i det lokale diabetesudvalg.

Forslag: vidensmødet kan foregå i forlængelse af/forbindelse med Syddansk Diabetesdag, som er en årlig temadag om diabetes i Region Syddanmark. Kontakt Arne Gårn, arne.gaarn@rsyd.dk, SDCO, hvis der ønskes dialog herom.

Formål
Formålet med aktiviteten er at afdække den forebyggende indsats før og efter fødsel i almen praksis, sygehus og kommuner, til kvinder, der har haft gestationel diabetes med henblik på at drøfte handlemulighederne for systematisk opfølgning og forbedrede arbejdsgange.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan medføre, at færre kvinder, der har haft gestationel diabetes, udvikler type 2-diabetes, (bl.a.) som følge af lokale forbedringsaktiviteter og systematisk opfølgning.

Primære aktører
Almen praksis, sygehus, kommuner

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter den forebyggende indsats, fx ud fra følgende spørgsmål:

• Hvad gøres der systematisk for målgruppen på sygehus før og efter fødsel?
• Hvordan følges der op i almen praksis og med hvilken systematik?
• Hvilke kommunale tilbud eksisterer der til målgruppen?
• Hvordan oplever kvinderne opfølgningen efter fødsel og hvordan tager de imod eventuelle tilbud?

Det lokale diabetesudvalg beslutter den videre proces for lokal opfølgning på aktiviteten.

Inspirationskilder
Aktiviteten gennemføres i Fyns Diabetesudvalg i 2020.

Kontaktperson: Arne Gårn, repræsentant i Fyns Diabetesudvalg, arne.gaarn@rsyd.dk.

Projektet Face-it: https://www.faceit-info.dk/ Kontaktperson: Dorte Møller Jensen, overlæge, Steno Diabetes Center Odense 

Formål
Formålet med aktiviteten er at afdække, hvordan der lokalt bliver arbejdet med tidlig opsporing af diabetes med henblik på at drøfte mulighederne for at forbedre den tidligere opsporende indsats.

Forventet udbytte
Flere mennesker bliver opsporet for diabetes og så tidligt som muligt, så eventuelle komplikationer forebygges.

Primære aktører
Almen praksis, sygehus, kommuner

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter temaet, fx via følgende spørgsmål:

• Hvilke opgaver har hver sektor i forhold til tidlig opsporing af diabetes?
• Hvad gør hver sektor for (systematisk) at tidligt opspore diabetes, og hvilke faggrupper er involveret i den opsporende indsats?
• Hvilke samarbejdsflader er der omkring tidlig opsporing af diabetes og på hvilken måde udnyttes de?
• Hvordan er den ledelsesmæssige prioritering af tidlig opsporing af diabetes?

Det lokale diabetesudvalg beslutter den videre proces for lokal opfølgning på aktiviteten.

Inspirationskilder
Projekt om tidlig opsporing af diabetes og KOL i Sundhedscenter Haderslev.

Formål
Formålet med aktiviteten er at afdække indsatsen omkring særlig støtte til sårbare mennesker med diabetes, med henblik på at drøfte muligheder for nye indsatser og/eller forbedrede arbejdsgange.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan bidrage til, at sårbare mennesker med diabetes oplever at blive støttet i deres sygdomsforløb med indsatser i kommunen, sygehus og/eller almen praksis.

Primære aktører
Almen praksis, sygehus, kommuner

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter hvordan der arbejdes med særlig støtte til sårbare mennesker med diabetes, f.eks. ud fra følgende spørgsmål:

• Hvordan arbejder sektorerne hver især og tværsektorielt med særlig støtte til målgruppen?
• Hvilke samarbejdsflader er der på tværs af sektorerne og hvordan udnyttes disse?
• Hvordan og om hvad kommunikerer sektorerne på tværs, fx mellem kommune og behandlingsansvarlig læge?
• Hvordan arbejder sektorerne med at forebygge udeblivelser blandt målgruppen?
• Hvad oplever målgruppen som nødvendigt og hvordan tager de imod eventuelle tilbud/støtte?

Det lokale diabetesudvalg beslutter den videre proces for lokal opfølgning på aktiviteten.

Inspirationskilder
8 igangværende kommunale projekter under satspuljen ”Indsatser til inklusion og fastholdelse af særligt sårbare diabetespatienter” (https://www.sst.dk/da/puljer/inklusion-og-fastholdelse-af-saerligt-saarbare-diabetespatienter)

SDCO er i samarbejde med syddanske kommuner i gang ned at udvikle en model for særlig støtte, som skal understøtte kommunernes opgaveløsning på området og den tværsektorielle koordinering. Læs mere om projektet her.

Formål
Formålet med aktiviteten er at drøfte samarbejdsflader og –muligheder med apotekerne.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan medføre et styrket samarbejde med apotekerne om mennesker med diabetes.

Primære aktører
Apoteker, sygehuse, kommune, almen praksis

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg inviterer apotekerne til gensidig drøftelse om, hvordan samarbejdet fungerer og om der er konkrete muligheder for at forbedre samarbejdet. Apotekerne kan f.eks.  repræsenteres via lokale apotekere eller en lokal kredskonsulent i Danmarks Apotekerforening.

Drøftelsen kan eksempelvis tage udgangspunkt i:

• Medicinsamtaler på apotek
• Apotekeres tilbagemelding til egen læge om medicinsamtale
• Medicintilskud og henstandsordning
• Bortskaffelse af insulinpenne og kanyler
• Deltagelse i kommunal sygdomsmestring
• Anvendelse af apotekernes brede kontaktflade til mennesker med diabetes

I forbindelse med drøftelsen inviteres apotekerne til at fortælle om deres kontaktflade med mennesker med diabetes med henblik på at give sektorerne indblik i apotekernes praksis.

Drøftelsen kan eventuelt gentages regelmæssigt.

Formål
Formålet med aktiviteten er at drøfte om der er potentiale for at forbedre samarbejdet mellem sygehuset og kommunerne om de børn og unge, der har diabetes.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan bidrage til igangsættelse af konkrete forbedringsaktiviteter, der løfter samarbejdet om børn og unge med diabetes (samt deres familier), så disse oplever et sammenhængende og trygt forløb på tværs af sektorer.

Primære aktører
Børneambulatoriet og kommunen (fx sundhedsplejersker, lærere, pædagoger, andre støttefunktioner)

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter samarbejdet om børn og unge med diabetes. De implicerede aktører præsenterer hver især deres opgaver i relation til målgruppen og deres oplevelser af samarbejdet.

Drøftelsen kan eventuelt tage udgangspunkt i de opgaver/fokuspunkter listet i forløbsprogrammet:

• Hjælp når diagnosen stilles
• Behandling og kontrol af sygdommen
• Kommunikation mellem børneambulatoriet og kommunen

Drøftelsen kan med fordel skelne mellem børneområdet og ungeområdet.

Børne-DURS* kan eventuelt inviteres til at deltage i drøftelsen.

Diabetesudvalget beslutter den videre proces for lokal opfølgning på aktiviteten.

*DURS = Diabetesudvalg i Region Syddanmark – et tværsektorielt regionalt rådgivende udvalg på diabetesområdet. Børne-DURS er et underudvalg, som alene omhandler diabetes på børn- og ungeområdet.

Formål
Formålet med aktiviteten er at følge op på antallet af henvisninger til de kommunale forebyggelsestilbud til mennesker med diabetes, herunder fysisk træning, rygestop, sygdomsmestring, ernæringsindsatser mm.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan medføre, at mennesker med diabetes, der har behov for kommunalt forebyggelsestilbud, får vejledning og tilbud herom.

Primære aktører
Almen praksis, sygehus, kommuner

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud, fx ud fra følgende spørgsmål:

• Hvordan ser de kommunale tilbud ud?
• Hvor kommer henvisningerne fra?
• Hvor mange tilbud gennemføres på årsbasis i kommunerne? Hvor mange borgere gennemfører et tilbud (ud af den samlede population – fx nydiagnosticerede hvert år)?
• Hvad oplever almen praksis og sygehusene i dialogen mellem patient og læge/sygeplejerske? Taler I om kommunale tilbud? Hvilken motivation oplever I fra patienten? Hvad er udfordringerne i forhold til at henvise til kommunale tilbud?

Inspirationskilder
Lev Livet med type 2-diabetes – et generisk koncept for kommunal sygdomsmestring. Et samarbejdsprojekt mellem Varde, Esbjerg, Fanø, Vejen, Billund Kommune og Steno Diabetes Center Odense. Læs mere om konceptet her.

Program for tobaks- og alkoholindsats på sygehusene i Region Syddanmark (drøftet i Koncernledelsesforum i Region Syddanmark d. 8. maj 2018).

Formål
Formålet med aktiviteten er at drøfte potentialet for at udarbejde lokale fælleskommunale retningslinjer og procedurer for tildeling af hjælpemidler*.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan medføre simple procedurer for borgere i forbindelse ansøgning om hjælpemidler. Aktiviteten kan også medføre ensartede procedurer, der letter arbejdsgangene på sygehuse og i almen praksis, og gør det nemmere at vejlede borgere om ansøgningsprocessen.

Primære aktører
Kommuner

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter tildeling af hjælpemidler, f.eks. ud fra følgende arbejdsspørgsmål:

• Hvordan adskiller retningslinjerne sig mellem kommunerne?
• Hvad er udfordringerne med procedurer for tildeling af hjælpemidler i dag?
• Hvad er potentialet for at udarbejde fælles kommunale retningslinjer og procedurer?

Det lokale diabetesudvalg beslutter den videre proces for lokal opfølgning på aktiviteten.

* Typiske hjælpemidler til borgere med diabetes under Servicelovens §112 testmateriale til måling af blodsukker (teststrimler, lancetter, fingerprikkere, apparater til blodsukkermåling), ketonstrimler og sko/indlæg. Læs mere hos Diabetesforeningen.

Formål
Formålet med aktiviteten er at drøfte opsporing og håndtering af fodsår med henblik på dialog om handlemuligheder for forbedrede arbejdsgange.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan medføre, at fodsår opspores i større omfang og tidligere i udviklingen. Aktiviteten kan også medføre større gensidig tværsektoriel forståelse af håndteringen af mennesker med diabetes og fodsår.

Primær aktører
Kommuner, almen praksis, sygehus, fodterapeuter

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg drøfter fodsår, f.eks. med udgangspunkt i følgende spørgsmål:

• Hvordan arbejder sektorerne med opsporing af fodsår?
• Hvordan håndterer sektorerne behandlingen af fodsår?
• Hvilke samarbejdsflader er der omkring opsporing og håndtering af fodsår og på hvilken måde udnyttes de?

Det lokale diabetesudvalg beslutter den videre proces for lokal opfølgning på aktiviteten.

Formål
Formålet med aktiviteten er at skabe overblik over diabetesudvalgets opgaver, herunder både over årlige/tilbagevendende opgaver og andre opgaver.

Forventet udbytte
Aktiviteten kan medføre et klart overblik over udvalgets opgaver, hvilket vil bidrage til ledelsen af udvalget, samt skabe kontinuerlighed og systematik i arbejdet, der pågår i udvalget. Det vil også være synligt for alle, hvad der arbejdes med og frem i mod.

Primære aktører
Det lokale diabetesudvalg

Kort beskrivelse af aktiviteten
Det lokale diabetesudvalg udarbejder et årshjul, der beskriver igangværende og fremtidige opgaver. Det kan både være opgaver af tilbagevendende karakter og enkeltstående opgaver, fx de opgaver som er beskrevet i diabetesudvalgets kommissorium.

Årshjulet kan med fordel anvendes som et dynamisk redskab, der opdateres i forbindelse med hvert møde i udvalget.

Årshjulet kan med fordel koordineres med SDCO mhp. at systematisere udvalgets inputs til f.eks. lokale og fælles kompetenceudviklingsbehov.